Πίνακας Περιεχομένων
ToggleΤι είναι τα ουρογυναικολογικά συρίγγια;
Με τον όρο ουρογυναικολογικά συρίγγια εννοούμε την ύπαρξη αυλού επικοινωνίας μεταξύ του ουροποιητικού και του γεννητικού συστήματος. Ο αυλός επικοινωνίας μπορεί να σχηματιστεί μεταξύ
οποιαδήποτε σημείου του ουροποιητικού συστήματος (νεφρός, ουρητήρας, ουροδόχος κύστη, ουρήθρα) με το αντίστοιχο του γεννητικού συστήματος(μήτρα, κόλπος). Τα συνηθέστερα ουρογυναικολογικά συρίγγια αφορούν
- Κυστεοκολπικά συρίγγια (58-81%)
- Ουρητηροκολπικά συρίγγια (10-17%)
- Ουρηθροκολπικά συρίγγια (2-10%)
- Κυστεομητρικά συρίγγια (‹1%)
Ποιά είναι τα αίτια των ουρογυναικολογικών συριγγίων;
Τα περισσότερα συρίγγια στις αναπτυγμένες χώρες είναι ιατρογενή (κατά τη διάρκεια γυναικολογικών, ουρολογικών ή επεμβάσεων της πυέλου), αλλά μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγγενών ανωμαλιών, κακοηθειών, λοιμώξεων, φλεγμονών, ξένων σωμάτων, θεραπείας με ακτινοβολίες, τραυματικής αιτιολογίας, ισχαιμίας, απόρροια τοκετού και άλλων διαδικασιών. Tα επίκτητα συρίγγια επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής της ασθενούς καθώς προκαλούν ταλαιπωρία και συχνά σχετίζονται με έντονη υποκείμενη συμπτωματολογία και ψυχολογική επιβάρυνση της ασθενούς.
Κυστεοκολπικά συρίγγια: Αφορούν την ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ ουροδόχου κύστης και κόλπου και αποτελούν την πιο συχνή μορφή επίκτητου συριγγίου του ουροποιητικού συστήματος. Τα κυστεοκολπικά συρίγγια μετά από υστερεκτομή ή άλλη χειρουργική επέμβαση εκδηλώνονται με την αφαίρεση του ουροκαθετήρα ή μετά την παρέλευση 1-3 εβδομάδων με διαφυγή ούρων από τον κόλπο. Σε περίπτωση που έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία στην περιοχή της πυέλου, η εκδήλωση των συμπτωμάτων μπορεί να γίνει μετά από μήνες ή και χρόνια από την ολοκλήρωση των ακτινοθεραπειών.
Συμπτώματα: Το προεξάρχων σύμπτωμα αποτελεί η μόνιμη εκροή ούρων από τον κόλπο, η ποσότητα των οποίων μπορεί να ποικίλλει ανάλογα το μέγεθος του συριγγίου. Παρουσία μεγάλων συριγγίων μπορεί η ασθενής να μην ουρεί καθόλου και να παρουσιάζει συνεχή ακράτεια από τον κόλπο. Σε πολύ μικρής διαμέτρου συρίγγια, η ασθενής μπορεί να παρουσιάζει διαλείπουσα αίσθηση υγρασίας στην περιοχή του κόλπου, που μεταβάλλεται με τη θέση του σώματος. Κατά την κατάκλιση η διαφυγή ούρων είναι ελάχιστη, ενώ σε καθιστή ή όρθια θέση η διαφυγή των ούρων μπορεί να αυξηθεί σημαντικά. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν τις υποτροπιάζουσες κυστίτιδες, τον δερματικό ερεθισμό στην περιοχή του περινέου από τη συνεχή διαφυγή ούρων και τις κολπικές φλεγμονές.
Διαγνωστική προσέγγιση:
Η διαγνωστική προσέγγιση της ασθενούς μπορεί να περιλαμβάνει
– Το ιστορικό
– Την κλινική εξέταση/Την έγχυση στην ουροδόχο κύστη χρωστικής ουσίας (Μπλέ
του Μεθυλενίου) και έλεγχος εξόδου από τον κόλπο.
– Την κυστεοσκόπηση/ Τη βιοψία σε υποτροπιάζουσα κακοήθεια
– Την ανιούσα κυστεογραφία με ή χωρίς απέκκριση
– Την ενδοφλέβια πυελογραφία ή CT ουρογραφία προς έλεγχο ακεραιότητας
ανώτερου ουροποιητικού
– Τη γενική ούρων/ καλλιέργεια ούρων
– Τη κυτταρολογική ούρων
Θεραπεία: Κύριος στόχος αποτελεί η άμεση διακοπή της διαφυγής ούρων και η αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του ουροποιητικού και του γεννητικού συστήματος. Η αποκατάσταση μπορεί να είναι
– Συντηρητική
– Χειρουργική
Η συντηρητική αντιμετώπιση αφορά κυρίως συρίγγια μικρής διαμέτρου (<3mm) και πραγματοποιείται είτε με καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης είτε με προσωρινή εκτροπή των ούρων. Aπαραίτητη προϋπόθεση η απρόσκοπτη έξοδος των ούρων, ώστε να πραγματοποιηθεί αυτόματη σύγκλειση του συριγγίου, πριν ολοκληρωθεί η διαδικασία της επιθηλιοποίησης.
Η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να γίνει ανάλογα με τις ενδείξεις και την εντόπιση του συριγγίου διακολπικά, με ανοικτή διακοιλιακή προσπέλαση, λαπαροσκοπικά και ρομποτικά υποβοηθούμενη. Πραγματοποιείται διαχωρισμός των δυο οργάνων, νεαροποίηση των χειλέων και συχνά παρεμβολή καλώς αιματούμενου ιστού (επιπλόου, περιτοναίου, ινολιπώδης χειλικός ιστός) προς αποφυγή υποτροπών στο μέλλον. Τα ποσοστά επιτυχίας των επεμβάσεων αυτών ξεπερνούν το 90%.
Ουρητηροκολπικά συρίγγια: Αφορά την ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ ουρητήρα και κόλπου. Tα ούρα ρέουν κατευθείαν στον κόλπο χωρίς να περνούν από την ουροδόχο κύστη. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ουρητηροκολπικων συριγγίων αποτελούν η ενδομητρίωση, η παχυσαρκία, η φλεγμονή της πυέλου, οι ακτινοθεραπείες και οι κακοήθειες της πυέλου. Κάθε χειρουργικός τραυματισμός του ουρητήρα, μπορεί να οδηγήσει σε αποκάλυψη του αυλού του λόγω ρήξης ή καθυστερημένης νέκρωσης τμήματος του ουρητήρα, με επακόλουθη έξοδο ούρων από τον ουρητήρα και δημιουργία συριγγίου.
Συμπτώματα: To κυριότερο σύμπτωμα είναι η παρουσία ακράτειας ούρων 1-4 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Συνήθως προηγούνται συμπτώματα όπως ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος και χαμηλή πυρετική κίνηση απόρροια του ουρινώματος (συλλογή ούρων) και της απόφραξης του νεφρού λίγες ημέρες πριν. Η ασθενής συνεχίζει να έχει φυσιολογικές ουρήσεις, καθώς η ουροδόχος κύστης γεμίζει ούρα κανονικά από τον ετερόπλευρο ουρητήρα, ενώ παράλληλα συνυπάρχει ακράτεια ούρων από τον κόλπο.
Διαγνωστική προσέγγιση: H διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς μπορεί να περιλαμβάνει τα εξής
– Το ιστορικό του ασθενούς
– Τη φυσική εξέταση
-Τη δοκιμασία διπλής χρωστικής
– CT Urography
– Την ενδοφλέβια πυελογραφία
– Tην ανιούσα πυελογραφία
– Την κυστεογραφία
Θεραπεία: Η θεραπευτική αποκατάσταση στοχεύει στην επίλυση της διαφυγής ούρων, στην αποφυγή λοιμώξεων και στην προστασία της νεφρικής λειτουργίας. Μόλις εντοπιστεί το κώλυμα απαιτείται παροχέτευση του σύστοιχου αποχετευτικού συστήματος, καθώς πολλές φορές υπάρχει μερική ουρητηρική απόφραξη. Η παροχέτευση μπορεί να εξασφαλιστεί με διαδερμική νεφροστομία ή ουρητηρικό αυτοσυγκρατούμενο καθετήρα (stent). Η τοποθέτηση ουρητηρικού αυτοσυγκρατούμενου καθετήρα μπορεί να αντιμετωπιστεί με επιτυχία τα ουρητηροκυστικά συρίγγια σε ένα ποσοστό ασθενών με ουρητηρική συνέχεια και ακεραιότητα του ουρητήρα μετά το συρίγγιο. Επί αποτυχίας ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση που μπορεί να πραγματοποιηθεί ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά. Στόχος του χειρουργείου η μετεμφύτευση του ουρητήρα. Τα ποσοστά επιτυχούς αποκατάστασης ξεπερνούν το 90%.
Ουρηθροκολπικά συρίγγια/(2-10%): Αφορά ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ ουρήθρας και κόλπου. Στις αναπτυγμένες χώρες οφείλονται κυρίως σε χειρουργεία που πραγματοποιούνται στην περιοχή του κόλπου, όπως χειρουργεία για ακράτεια προσπαθείας, πρόπτωση πυελικού εδάφους και εκκολπωμάτων ουρήθρας.
Συμπτώματα : Tα συμπτώματα σχετίζονται με το μέγεθος και την εντόπιση του συριγγίου. Συρίγγια που εντοπίζονται στην εγγύς μοίρα της ουρήθρας μπορεί να εκδηλώνονται με ακράτεια προσπαθείας, ενώ τα συρίγγια του αυχένα μπορεί να εκδηλώνονται με συνεχή ακράτεια. Σε αντίθεση τα συρίγγια που εντοπίζονται στην περιφερική μοίρα της ουρήθρας, μετά το σφιγκτήρα, μπορεί να είναι ασυμπτωματικά ή να εκδηλώνονται με στρωβιλώδη ροή. Μερικές φορές τα συρίγγια της περιφερικής μοίρας εκδηλώνονται με ψευδοακράτεια, όταν η ασθενής σηκώνεται όρθια από την καθιστή θέση μετά την ούρηση, λόγω της συλλογής ούρων στο κόλπο κατά την ούρηση.
Διαγνωστική προσέγγιση: H διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς μπορεί να περιλαμβάνει τα εξής
– Το ιστορικό του ασθενούς
– Τη φυσική εξέταση
– Την κυστεοουρηθροσκόπηση
– Την κυστεογραφία ούρησης
– Βιντεοουροδυναμικό έλεγχο
Θεραπεία: Η αντιμετώπιση των ουρηθροκολπικών συριγγίων είναι χειρουργική. Απαιτεί καλή παρασκευή και κινητοποίηση ιστών, λόγω έλλειψης συνδετικού ιστού γύρω από την ουρήθρα τόσο κατά την μεσότητα όσο και στο περιφερικό άκρο αυτής.
Κυστεομητρικά συρίγγια: Aφορούν την ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ ουροδόχου κύστης και μήτρας. Αποτελούν τα λιγότερο συχνά εμφανιζόμενα ουρογυναικολογικά συρίγγια.
Συμπτώματα: Σε αντίθεση με τα υπόλοιπα ουρογυναικολογικά συρίγγια, τα κυστεομητικά συρίγγια μπορεί να μη συνοδεύονται από συνεχή ακράτεια ούρων λόγω του σχεδόν σφιγκτηριακού μηχανισμού του τραχήλου της μήτρας. Εξαίρεση αποτελεί η παρουσία ανεπαρκούς σφιγκτηριακού μηχανισμού του τραχήλου, που οδηγεί σε συνεχή ακράτεια. Επιπλέον συμπτώματα αφορούν την έξοδο αίματος, λόγω εμμήνου ρύσεως, από την ουροδόχο κύστη μέσω του συριγγίου και κυκλική αιματουρία με αμηνόρροια.
Διαγνωστική προσέγγιση:
Η διαγνωστική προσέγγιση του ασθενή μπορεί να περιλαμβάνει
– Το ιστορικό
– Τη φυσική εξέταση
– Την κυτταρολογική ούρων
– Την κυστεοσκόπηση
– Τη κυστεογραφία/την υστεροσαλπιγγογραφία
– Την ενδοφλέβια πυελογραφία
– CT, MRI, U/S
Θεραπεία: H θεραπεία των κυστεομητρικών συριγγίων μπορεί να είναι είτε συντηρητική είτε χειρουργική. Συντηρητικά μπορεί να πραγματοποιηθεί παρατεταμένος καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης για την έξοδο των ούρων με ταυτόχρονο καυτηριασμό του συριγγίου σε μικρής διαμέτρου συρίγγια. Συχνά ορμονικά προκλήτη εμμηνόπαυση για υποστροφή του επιθηλίου της επιλόχειας μήτρας μπορεί να βοηθήσει στην επούλωση του συριγγίου. Η χειρουργική αποκατάσταση του συριγγίου σχετίζεται με την επιθυμία μελλοντικής τεκνοποίησης ή όχι. Σε περίπτωση που η ασθενής δεν επιθυμεί να τεκνοποιήσει μπορεί να πραγματοποιηθεί υστερεκτομή και σύγκλειση της ουροδόχου κύστης, ενώ σε αντίθετη περίπτωση πραγματοποιείται εξαίρεση του συριγγίου, διαχωρισμός των δυο οργάνων και σύγκλειση κάθε οργάνου χωριστά με την παρεμβολή υγιούς και καλά αιματούμενου ιστού.