12 Δεκ 2018 Οι εξωτερικές τραυματικές κακώσεις του ουρητήρα δεν είναι πολύ συχνές, γεγονός που οφείλεται στην κινητικότητα που παρουσιάζει ο ουρητήρας, στη μικρή διάμετρο του αυλού του, καθώς και στην προστατευμένη ανατομική του πορεία από μυς, σπονδύλους και την πύελο. Η συνολική επίπτωση τραυματικής κάκωσης του ουρητήρα κυμαίνεται από 0,5 εως 10%.
Οι ιατρογενείς κακώσεις του ουρητήρα αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία κάκωσης. Μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια ανοικτών, λαπαροσκοπικών ή ενδοσκοπικών επεμβάσεων, ενώ μπορεί να διαλάθουν της προσοχής του χειρουργού την ώρα της επέμβασης. Οι ιατρογενείς κακώσεις εντοπίζονται συνήθως στο περιφερικό τριτημόριο του ουρητήρα.
Οι γυναικολογικές επεμβάσεις αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία (50-70%) ιατρογενών κακώσεων του ουρητήρα. Παρόλα αυτά οι κακώσεις αυτού του τύπου παρουσιάζονται και σε χειρουργεία του παχέος εντέρου (15-30%) ή αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις (5-10%). Παράγοντες κινδύνου αποτελούν: η παρουσία εκτεταμένης κακοήθειας, το ιστορικό ακτινοβολίας, τα προηγηθέντα χειρουργεία, οι ανατομικές παραλλαγές, η παρουσία σημαντικής αιμορραγίας και η ενδομητρίωση.
Η πιθανότητα ουρητηρικής κάκωσης μετά από υστερεκτομή, ενός δηλαδή από τα συνηθέστερα γυναικολογικά χειρουργεία, κυμαίνεται από 0,02 εως 6,0 %, με τη διακολπική προσέγγιση να παρουσιάζει τα χαμηλότερα ποσοστά και την λαπαροσκοπική τα υψηλότερα. Τα χειρουργεία αποκατάστασης της γυναικειας ακράτειας και πρόπτωσης έχουν επίπτωση ουρητηρικής κάκωσης από 0,15 εως 10%.
H κάκωση του ουρητήρα μπορεί να αφορά τη πλήρη ή μερική διατομή του, την απολίνωση του (μερική ή πλήρη), την εκτομή του, τη διάτρηση του, τη σύνθλιψη, εκχύμωση από χειρισμούς με εργαλεία, τον καυτηριασμό με διαθερμία του ουρητήρα και τέλος την ισχαιμία.
Ποια είναι τα συμπτώματα της κάκωσης του ουρητήρα;
Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (70%) η κάκωση δε γίνεται αντιληπτή κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. H κάκωση του ουρητήρα μπορεί να διαδράμει ασυμπτωματικά, προκαλώντας διάταση του υπερκείμενου της κάκωσης τμήματος του ουρητήρα και επακόλουθη λέπτυνση του νεφρικού παρεγχύματος και νεφρική ανεπάρκεια επί μονήρη νεφρού. Τα συμπτώματα της κάκωσης του ουρητήρα μπορεί να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
- Πυρετός/Σήψη, απόρροια του αιματώματος ή της πυελονεφρίτιδας ή του ουρινώματος από τη διαφυγή ούρων και της επακόλουθης φλεγμονής
- Άλγος κοιλιακής ή σύστοιχης οσφυϊκής χώρας, κωλικοειδούς χαρακτήρα, λόγω της απόφραξης του ουρητήρα ή λόγω πιεστικών φαινομένων του ουρινώματος σε γειτονικά όργανα
- Δημιουργία συριγγίου από τον ουρητήρα προς οποιαδήποτε άλλο όργανο ή το δέρμα
- Ναυτία και έμετος ,λόγω περιτοναϊκού ερεθισμού από τη διαφυγή ούρων
- Ανουρία (σε περίπτωση απόφραξης επί μονήρη νεφρού)
Πώς αντιμετωπίζεται η κάκωση του ουρητήρα;
Οι κακώσεις του ουρητήρα μπορούν να αντιμετωπιστούν με
– Τοποθέτηση Pig-tail
– Ενδοσκοπικά
– Επανορθωτική χειρουργική (ανοικτά ή ρομποτικά)
Σε περίπτωση άμεσης διεγχειρητικής αναγνώρισης μερικής κάκωσης του ουρητήρα συνίσταται είτε τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα (stent/pig-tail) είτε τοποθέτηση νεφροστομίας και ανάστροφης τοποθέτησης ουρητηρικού καθετήρα που επιτρέπει τη διασφάλιση του ουροποιητικού συστήματος και τη σταδιακή αποκατάσταση της βατότητας του αυλού του ουρητήρα.
Εναλλακτικά μπορεί να πραγματοποιηθεί ενδοσκοπική αποκατάσταση της κάκωσης, όπου υπο ουρητηροσκοπική καθοδήγηση επιχειρείται η επανευθυγράμμιση του αυλού του ουρητήρα και τοποθέτηση ουρητηρικού νάρθηκα.
Σε περίπτωση αποτυχίας της ενδοσκοπικής/ελαχιστα επεμβατικής προσέγγισης ή μη βιώσιμου ουρητηρικού ιστού, συνίσταται ανάλογα με τη θέση της κάκωσης και την έκταση αυτής η χειρουργική αντιμέτωπιση, είτε ανοικτά είτε ρομποτικά υποβοηθούμενη.
Σε κακώσεις του εγγύς τριτημορίου του ουρητήρα μήκους μικρότερο από 2-3 εκ. συνίσταται ουρητηρο-ουρητηρική αναστόμωση, αναστομώση δηλαδή των δυο ελλειμμάτων του ουρητήρα. Σε περίπτωση μη επαρκούς μήκους του ουρητήρα αναστόμωση του τραυματισμένου ουρητήρα με τον υγιή σε σχήμα Υ, κατόπιν κινητοποίησης.
Επί κακώσεων του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα πραγματοποιείται νεοεμφύτευση του ουρητήρα, αναστόμωση δηλαδή του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη με διάφορες τεχνικές προσέγγισης, όπως με τη μέθοδο Psoas hitch ή τη μέθοδο Boari. Στην μεν πρώτη τεχνική, η ουροδόχος κύστη καθηλώνεται χωρίς τάση στον ψοϊτη μυ, ενώ στη δεύτερη τεχνική η ουροδόχος κύστη διαμορφώνεται κατάλληλα ώστε να δημιουργηθεί ένας ευρύς σωλήνας που θα αναστομωθεί με τον ουρητήρα. Οι δυο αυτές τεχνικές αποσκοπούν στο να γεφυρώσουν το χάσμα από το ελλιπές μήκος του ουρητήρα και να πλησιάσουν χωρίς τάση το κολόβωμα του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη.
Ειδικότερα με τη χρήση της τεχνολογίας ρομποτικής χειρουργικής (DaVinci Si HD) επιτυγχάνεται πλέον νεοεμφύτευση του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη με
- Ακριβή και λεπτομερή παρασκευή των ιστών, που σέβεται την ανατομία και την αιμάτωση αυτών και ελαχιστοποιώντας το τραυματισμό των γειτονικών οργάνων. Ετσι εξασφάλιζεται καλή αιμάτωση του ουρητήρα που είναι αναγκαία για μια άρτια ουρητηροκυστική αναστόμωση
- Λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο
- Μικρότερη απώλεια αίματος και ανάγκη μετάγγισης
- Μικρότερες και λιγότερες ουλές με καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
- Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο
- Ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες